Consentement Informé

Je, par la présente, fais la demande officielle auprès de Grands Frères Grandes Sœurs de Grand Moncton d’offrir ses services à mon enfant. Je comprends que l’intention de Grands Frères Grandes Sœurs de Grand Moncton est de jumeler un adulte responsable (une femme ou un homme âgé de 18 ans ou plus; cependant, certaines agences offrant l’encadrement requis embauchent également des mentors plus jeunes) avec mon enfant, afin qu’ils puissent faire des activités, établir un lien d’amitié et s’entraider. Je comprends que tous les efforts seront faits pour sélectionner un mentor compatible avec mon enfant.

Compte tenu de ce service et de tout autre égard accordé à mon enfant par Grands Frères Grandes Sœurs de Grand Moncton, je dégage l’agence de toute responsabilité et obligation liées aux services qui me sont fournis ou qui sont fournis à mon enfant de bonne foi. J’autorise l’agence à divulguer tout renseignement pertinent, incluant mes renseignements personnels, aux Grands Frères Grandes Sœurs du Canada et ses assureurs, si nécessaire, relativement à toute poursuite judiciaire, demande ou risque connexe.

Je consens à ce que Grands Frères Grandes Sœurs de Grand Moncton contacte tout professionnel orienteur impliqué dans ma famille en vue d’obtenir des renseignements à des fins d’évaluation de ma demande de service pour être jumelé à un mentor.

J’accepte de plus que les renseignements de la présente soient partagés, en partie ou dans leur intégralité, à la discrétion de Grands Frères Grandes Sœurs de Grand Moncton, avec le mentor de mon enfant et/ou un professionnel afin que la relation de mentorat réponde le mieux possible à ses besoins.

Je comprends que la cueillette de renseignements personnels me concernant ou concernant mon enfant sera effectuée de manière strictement confidentielle et que ces renseignements seront utilisés uniquement aux fins de l’administration du programme.

Je comprends que je ne suis nullement dans l’obligation d’accepter un mentor pour mon enfant, que Grands Frères Grandes Sœurs de Grand Moncton n’est aucunement tenue de fournir un mentor à mon enfant et que cette demande est la propriété de Grands Frères Grandes Sœurs de Grand Moncton. J’accepte également que mon enfant et moi participions au programme de formation avant le jumelage administré par Grands Frères Grandes Sœurs de Grand Moncton.

J’AI LU ET COMPRIS CETTE ENTENTE. EN SIGNANT CETTE ENTENTE, JE RECONNAIS QUE :

Je, le parent/tuteur, par la présente, demande le service d’un Grand Frère ou d’une Grande Sœur pour mon enfant. Je consens à ce que l’agence assigne un mentor à mon enfant. Je connais et comprends les risques, les dangers et les aléas associés avec le service mentionné ci-dessus et je reconnais que ce service convient à mon enfant.
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